תביעות פוליסות ביטוח וביטוח סיעוד
מבוטחים רבים שביטחו עצמם בביטוח סיעודי, ניצבים בפני שוקת שבורה בעת מקרה ביטוח, וזאת על אף שמאחוריהם שנים רבות בהן שילמו פרמיות ביטוח. נתוני מדד שירות חברות הביטוח מציגים תמונת מצב עגומה, לפיה אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית ונאלץ המבוטח להליך סיזיפי ובירוקרטי שבו חברות הביטוח מקשות עליו בקבלת הפיצוי לו הוא זכאי מתוקף הפוליסה, ופנייה לעורך דין הבקיא בחוק, בפסיקה ובהנחיות המפקח על הביטוח תביא לכך שחברות הביטוח תעברנה למבוטח את התגמולים המגיעים לו או לחלופין שבית המשפט יורה להן לעשות כן.
בפוליסות ביטוח נזקי גוף, ניתן לבקש פיצויים כאשר סובלים מפגיעה פיזית או רפואית כתוצאה של תאונה או אירוע אחר. פיצויים אלו יכולים לכלול תשלומים עבור רפואה, תרומה לפגיעה ביכולת עבודה, נזקים כלכליים כמו הוצאות רפואיות והפסדי רווח, וכן פיצויים עבור כאב וסבל נפשי תלוי בסוג הפוליסה ביטוח.
ישנם הרבה סוגים של פוליסות ביטוח אישיות כגון :
- ביטוח בריאות – פוליסת ביטוח בריאות מספקת כיסוי עבור נזקי גוף רפואיים, כולל טיפולים, תרומה לפגיעה ביכולת עבודה ותשלומים עבור תרומה לפגיעה נפשית.
- ביטוח תאונות אישיות – פוליסת ביטוח תאונות אישיות מספקת כיסוי עבור נזקי גוף שנגרמים בתאונה או אירוע אחר בחיי היומיום, למשל נפילה או תאונה בבית.
- ביטוח ספורט – פוליסת ביטוח ספורט מספקת כיסוי עבור נזקי גוף שנגרמים במהלך פעילות ספורטיבית, כולל פעילויות רגילות או ספורטים קיצוניים.
כל סוג של פוליסה יכול להיות מותאם לצרכים ולסוג הפעילות שלך. כדי לבחון את הכיסויים המדויקים שאתה זקוק להם, כדאי להתייעץ עם סוכן ביטוח או עורך דין מומחה בתחום נזקי הגוף וביטוחי התאונות.
התהליך לבקש פיצויים עשוי להיות מורכב וכולל הגשת תביעה, איסוף ראיות רפואיות ומשפטיות, והתמודדות עם חברות הביטוח. על מנת להבין את זכויותיך ולדעת איך להתקדם, כדאי לפנות לעורך דין מומחה בתחום נזקי הגוף וביטוחי התאונות.
.
פוליסת סיעוד:
חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום- יום
פוליסת ביטוח סיעוד היא סוג של ביטוח שמספק כיסוי עבור טיפול רפואי וסיעודי. בכלל, תנאי התביעה עשויים להיות שונים מפוליסה לפוליסה, ולכן חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפיים שלך.
אם אתה מעוניין לתבוע ביטוח סיעוד על מנת לקבל פיצויים, ישנם כמה תנאים שיכולים להיות חשובים לתביעה פעולות היום- יום מכונות בשם (ADL Activities of Daily Living) וכוללות את ששת הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
- להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
- להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
- לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו
.
- שליטה על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים למבוגרים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
- ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, די להראות כי הוא אינו מסוגל לבצע 3 פעולות יומיומיות מבין 6 הפעולות .
כמו כן, גם במקרים ובהם נקבע כי המבוטח סובל מ"תשישות נפש" ( פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או דמנציה ), גם מקרה זה ייחשב כ"מקרה ביטוח" שיזכה את המבוטח בפיצוי/ שיפוי כספי.
חשוב לזכור שכל מקרה הוא ייחודי ותנאי התביעה עשויים להשתנות בהתאם לפוליסה הספציפית שלך. כדי להבין את זכויותיך ולדעת איך להתקדם, כדאי להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד.